研修講座・申込み｜ウェルおおさか　大阪市社会福祉法研修・情報センター

【13061】訪問介護サービス提供責任者研修

＊印は必ずご記入ください。

お名前（漢字）＊	姓　名
ふりがな（ひらがな）＊	姓　名
年　　齢＊	歳
職　　種
法人名＊
勤務先名＊
事業所種別＊	該当する全てにチェックをお願いします。高齢者福祉関係障がい児・者福祉関係保育・児童福祉関係生活保護施設その他 →
勤務先郵便番号＊	記入例）557-0024 ※半角数字とハイフン
勤務先住所＊
勤務先電話番号＊	記入例）06-4392-8201 ※半角数字とハイフン
勤務先 FAX番号	記入例）06-4392-8201 ※半角数字とハイフン
メールアドレス	（念のためにもう一度ご記入ください）
備　　考	※車いす使用の方、手話通訳（3週間前迄にお申し込みください）、拡大文字資料などが必要な方は、その旨をご入力ください。
介護業務経験年数(R7年9月1日現在) ＊
訪問介護サービス提供責任者経験年数(R7年9月1日現在) ＊
所持資格(介護福祉士･初任者研修修了･実務者研修修了･看護師など)
【記述してください】「訪問介護サービス提供責任者として、対応に困った（困っている）ことについて」または、「介護現場における困りごとについて」）＊

提供していただきました個人情報につきましては、名簿の作成、資料の送付等研修事業の運営のためにのみ使用し、他の目的で使用したり、第三者へ提供することはありません。

このページはSSL暗号化によるセキュア通信を行い、お客様データを暗号化して安全に送信します。